FORMULÁRIO Pré consulta

Formulário de Pré-Consulta

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Nome completo: Idade: Estado civil: Selecione Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Outro Cidade: Bairro: Estado (UF): Profissão: Estilo de vida (sono, alimentação, rotina): Condições de saúde atuais (doenças, uso de medicamentos, histórico médico): Você faz acompanhamento médico ou psicológico atualmente? Tem filhos? Quantos e idades: Religião ou espiritualidade (se desejar compartilhar): Motivo principal da busca por Psicanálise ou Terapias Integrativas: Já fez algum tipo de terapia anteriormente? Qual? Deseja fazer sessões online, presenciais ou ambas? Online Presencial Ambas E-mail para contato: Telefone (WhatsApp):